La psychiatrie coercitive soulève une question qui dépasse le cadre clinique : quand le savoir médical peut-il légitimement se muer en pouvoir sur le corps, la volonté et la liberté d’autrui ?
La médecine possède une autorité scientifique difficile à contester. Un médecin peut poser un diagnostic plus précis que son patient, évaluer les risques avec une plus grande exactitude et recommander des interventions capables de soulager la souffrance ou de sauver une vie. Mais de cette supériorité technique ne découle pas automatiquement le droit de décider à la place d’autrui.
Il existe une différence fondamentale entre affirmer « ce traitement vous serait probablement bénéfique » et affirmer « ce traitement vous serait probablement bénéfique et, par conséquent, nous pouvons vous l’imposer même si vous le refusez ». La première proposition relève du savoir médical. La seconde relève du problème du pouvoir.
Note de portée : cette analyse ne nie pas la médecine, l’existence des troubles mentaux ni l’efficacité de certains traitements psychiatriques. Elle n’attribue pas non plus de mauvaise foi aux médecins, aux institutions ou aux proches. Elle examine quelle justification est exigée lorsqu’une institution prétend se substituer à la volonté d’une personne qui refuse une intervention.
Pour circonscrire le problème, on peut même concéder le scénario le plus favorable : que le diagnostic soit exact, que le praticien soit compétent, que le traitement ait une probabilité raisonnable de fonctionner et que ceux qui souhaitent intervenir soient sincèrement convaincus d’agir pour le bien du patient.
Pourtant, la question décisive demeure : qu’est-ce qui transforme la connaissance de ce qui pourrait être bénéfique pour un autre adulte en un droit de se substituer à sa volonté ?
Idée clé : le savoir expert peut orienter une décision, mais il ne confère pas en soi de juridiction sur la personne. Lorsqu’on entend restreindre la liberté ou intervenir sur le corps contre un refus exprès, une justification distincte et particulièrement rigoureuse est nécessaire.
Le problème ne commence pas avec la psychiatrie. Il s’inscrit dans un débat plus vaste sur l’autonomie individuelle, le paternalisme, la médicalisation et l’expansion institutionnelle de la médecine. Mais il atteint une intensité particulière dans la psychiatrie coercitive, où peuvent converger diagnostic, évaluation de la capacité, appréciation de la dangerosité, privation de liberté et traitement involontaire.
Pour comprendre en quoi cette concentration de pouvoir s’avère problématique, il convient de commencer par le commencement : quelle autorité l’individu possède-t-il sur lui-même et que doit prouver quiconque prétend s’y substituer ?
1. Souveraineté corporelle, coercition et paternalisme
Le point de départ est simple : il existe une sphère sur laquelle chaque individu possède une autorité particulièrement forte, et cette sphère inclut son propre corps.
John Locke a formulé l’un des antécédents classiques de cette idée à travers la notion de propriété de sa propre personne. Plus tard, divers courants libéraux et libertariens l’ont développée sous des concepts tels que la self-ownership, l’autonomie personnelle et la souveraineté corporelle.
Il n’est pas nécessaire d’adopter à la lettre une théorie de la propriété du corps pour en accepter l’intuition fondamentale : la personne dispose d’une prétention particulièrement solide à décider de ce que l’on fait d’elle. Cette idée se rattache directement au concept de souveraineté individuelle : la personne n’appartient pas à l’État, ni à une majorité, ni à une institution, ni à un tiers.
John Stuart Mill a poussé l’argument encore plus loin. Dans De la liberté, il a soutenu que le propre bien physique ou moral d’une personne ne constitue pas, à lui seul, une raison suffisante pour exercer une coercition à son encontre, et il a expressément formulé la souveraineté de l’individu sur son corps et son esprit. Son principe s’adresse à des adultes en possession de leurs facultés et distingue le préjudice causé à autrui des comportements qui concernent principalement l’individu lui-même (Mill, 1859).
C’est là le fondement d’une distinction essentielle :
l’autorité épistémique n’équivaut pas à l’autorité personnelle.
Un oncologue peut en savoir plus que moi sur le cancer. Un chirurgien peut mieux évaluer que moi les chances de succès d’une opération. Un psychiatre peut détenir des connaissances que je ne possède pas sur la psychopathologie.
Rien de tout cela n’est contesté.
Ce qui exige une justification supplémentaire, c’est le passage de :
« j’en sais plus que vous sur ce sujet »
à :
« c’est pourquoi je peux décider à votre place ».
Ce saut est d’ordre politique et moral, et non scientifique.
Il impose également de distinguer la persuasion de la coercition. Informer, conseiller, argumenter et chercher à convaincre sont des formes d’influence compatibles avec l’autonomie. La coercition introduit une autre logique : une décision se trouve conditionnée par la force, par la menace ou par une conséquence contrôlée par un autre agent avec une intensité suffisante pour réduire matériellement la liberté de choix.
Toute difficulté ou toute pression ne constitue pas une coercition. C’est précisément pourquoi il convient de ne pas employer ce terme de manière indiscriminée. Mais la coercition ne doit pas non plus être réduite à une violence physique visible. Une menace assortie d’une sanction peut modifier radicalement la structure d’une décision.
Chez Libertatis Venezuela, cette question a déjà été abordée dans « Coercition étatique : ce qu’elle est et pourquoi elle préoccupe le libéralisme » : l’État ne se borne pas à recommander ; il peut imposer des obligations au moyen de règles, de sanctions, de tribunaux et de la force publique. Cela ne rend pas illégitime toute coercition étatique, mais oblige en revanche à s’interroger sur son fondement, sa proportionnalité, ses limites et ses mécanismes de contrôle.
En médecine, la question prend une tournure particulièrement délicate, car la coercition s’y justifie le plus souvent non pas comme un châtiment, mais au nom de la bienfaisance.
C’est ici qu’apparaît le paternalisme.
Le paternalisme consiste, d’une manière générale, à interférer avec la liberté ou l’autonomie d’une personne en justifiant cette intervention par le bénéfice qu’elle est censée lui apporter (Dworkin, Stanford Encyclopedia of Philosophy). Le débat distingue les interventions visant à vérifier qu’une décision est réellement autonome de celles qui se substituent à une décision comprise et volontaire au motif que l’autorité la juge erronée.
Cette dernière forme est la plus problématique.
Car une intervention peut être bénéfique tout en demeurant coercitive.
Bienfaisance et légitimité coercitive ne sont pas la même chose.
2. Le droit à l’erreur et la dignité du risque
L’autonomie n’a de contenu réel que si elle protège davantage que les seules décisions que d’autres jugent correctes.
Les individus prennent continuellement de mauvaises décisions. Ils fument, boivent, s’alimentent mal, pratiquent des sports dangereux, refusent des opérations, abandonnent des traitements, gâchent des opportunités ou prennent des risques que d’autres estiment insensés.
Rien de tout cela n’oblige à approuver ces choix.
Nous pouvons les critiquer. Nous pouvons argumenter contre elles. Nous pouvons mettre en garde contre leurs conséquences.
Mais une liberté qui s’évanouit dès lors que quelqu’un fait un mauvais choix est une liberté purement nominale.
Mill se montre particulièrement exigeant sur ce point. Il ne se contente pas de distinguer le préjudice envers soi-même de celui causé à des tiers ; il soutient que, pour les conduites qui concernent principalement l’individu, l’opinion d’autrui selon laquelle son comportement est erroné ne suffit pas, à elle seule, à justifier qu’on l’en empêche (Mill, 1859).
De ce principe découle une idée dérangeante mais inévitable :
le droit de mener sa propre vie inclut le droit de la mener imparfaitement.
Appliqué à la santé :
le droit de gérer sa propre santé doit inclure un certain droit de la gérer mal.
Dans le cas contraire, il n’existerait aucune souveraineté sanitaire. Il existerait une autorisation conditionnelle : vous pouvez décider tant que vous choisissez ce que d’autres jugent suffisamment prudent.
La bioéthique contemporaine dispose d’un concept utile pour formuler ce problème : la dignité du risque (dignity of risk). Cette idée apparaît dans les discussions relatives à l’autonomie, au soin et au handicap pour rappeler que protéger quelqu’un de tout risque peut aussi devenir une manière de le priver d’autodétermination (Hulkower, 2022).
Cela ne signifie pas que tout risque doive être accepté passivement. Ni que tout comportement auto-agressif constitue une décision pleinement autonome.
La conclusion la plus mesurée — et la plus solide — est autre :
risque et incapacité sont deux concepts différents.
Une décision peut être dangereuse tout en demeurant une décision comprise.
Une personne peut savoir qu’un comportement donné portera atteinte à sa santé et néanmoins le préférer pour des raisons que d’autres ne partagent pas.
Et c’est là que réside l’une des difficultés les plus profondes du paternalisme médical : si une décision suffisamment préjudiciable pouvait servir, en elle-même, de preuve que la personne n’est pas apte à décider, l’autonomie s’évanouirait précisément lorsqu’elle produit des résultats que le pouvoir désapprouve.
3. De la médecine comme service à la médecine comme autorité
La médecine peut entrer en relation avec l’individu de deux manières conceptuellement distinctes.
Dans la première, elle opère comme un service.
La personne sollicite des connaissances et une assistance. Le praticien diagnostique, explique, recommande et propose des traitements. Le savoir élargit les options qui s’offrent au patient.
Dans la seconde, la médecine acquiert les traits d’une autorité institutionnelle.
Elle ne se borne plus à fournir des informations. Elle peut aussi classifier, surveiller, fixer des critères de normalité, déterminer qui nécessite une intervention et, dans certains domaines, participer à des décisions qui se substituent à la volonté de l’individu.
Il n’existe pas de frontière absolue entre ces deux formes. Toute profession spécialisée exerce une certaine autorité culturelle. Le problème survient lorsque cette autorité professionnelle commence à se transformer en juridiction sur la vie du patient.
Ivan Illich a proposé l’un des cadres les plus radicaux pour analyser cette transformation.
Iatrogénèse et expropriation de la santé
Dans Némésis médicale et dans son essai de 1975 sur la médicalisation de la vie, Illich soutenait que les effets de la médecine ne pouvaient pas être évalués uniquement à l’aune de ses succès cliniques. Il fallait également examiner les préjudices engendrés par sa propre expansion institutionnelle (Illich, 1975).
La iatrogénèse clinique en est la forme la plus manifeste : des traitements, des actes ou des médicaments peuvent provoquer des dommages.
Mais pour la présente analyse, les deux autres formes s’avèrent plus pertinentes.
La iatrogénèse sociale apparaît lorsque les institutions médicales créent une dépendance et étendent progressivement leur juridiction sur des expériences qui ne nécessitaient pas nécessairement auparavant une prise en charge professionnelle.
La iatrogénèse culturelle va encore plus loin : une société peut perdre sa capacité à interpréter et à gérer par elle-même des expériences telles que la douleur, la maladie, le vieillissement ou la mort.
C’est là le sens profond de l’expression expropriation de la santé.
Elle ne signifie pas que les médecins « dérobent » littéralement la santé. Elle décrit le transfert de compétences et d’autorité depuis les individus et les communautés vers des systèmes professionnels.
Le paradoxe d’Illich mérite d’être retenu, même si l’on n’en partage pas toutes les conclusions :
une institution peut accroître ses capacités techniques tout en réduisant simultanément l’autonomie de ceux qui dépendent d’elle.
Peter Conrad a abordé un processus connexe à travers le concept de médicalisation. Sa synthèse classique analyse la manière dont certains problèmes ou certaines expériences en viennent à être définis et traités dans un cadre médical, et étudie expressément le lien entre médicalisation et contrôle social (Conrad, 1992).
Irving Zola avait envisagé plus tôt encore la médecine comme une institution capable d’acquérir des fonctions de contrôle social. Sa thèse n’était pas que tout acte médical relevait du contrôle social, mais que la juridiction médicale s’étendait à des pans toujours plus larges de l’existence (Zola, 1972).
Eliot Freidson, du point de vue de la sociologie des professions, a développé à son tour la thèse de la dominance professionnelle, en mettant en lumière l’autonomie du corps médical et sa capacité historique à contrôler des aspects substantiels de son propre travail et de la définition de la maladie. La littérature ultérieure a débattu de la mesure dans laquelle cette dominance s’est érodée, de sorte qu’il convient de ne pas présenter le pouvoir médical comme une constante immuable (débat autour de Freidson).
Ces perspectives permettent de reconstruire une séquence conceptuelle :
expérience ou comportement → définition médicale → diagnostic → autorité professionnelle → possibilité d’intervention.
Cette séquence n’aboutit pas nécessairement à la coercition.
La plupart des relations médicales peuvent s’arrêter à :
diagnostic → recommandation → consentement ou refus.
La psychiatrie pose une difficulté singulière parce que, dans certaines circonstances, la séquence peut se poursuivre au-delà du refus.
4. La psychiatrie coercitive comme cas limite
Il convient de distinguer dès l’abord deux réalités.
La psychiatrie volontaire peut fonctionner comme toute autre relation médicale : une personne consulte un praticien, accepte ou rejette des recommandations et décide si elle souhaite poursuivre.
La psychiatrie coercitive introduit un élément différent.
Elle peut impliquer une hospitalisation involontaire, l’isolement, la contention ou d’autres mesures limitant l’autonomie et la liberté. Une vaste revue éthique menée par Chieze et ses collaborateurs recense précisément des tensions entre autonomie, sécurité, bienfaisance, non-malfaisance, capacité décisionnelle et risque d’abus de pouvoir. Cette même revue souligne comme éléments notables que ni le refus du patient ni l’existence d’un trouble mental n’impliquent à eux seuls une incapacité à décider (Chieze et al., 2021).
C’est ici que se concentre le problème.
Non pas parce que la psychiatrie traite « l’esprit » et d’autres disciplines non.
Mais parce que certaines formes de pratique psychiatrique peuvent conjuguer :
autorité diagnostique + évaluation de la capacité + appréciation du risque + restriction de liberté + intervention thérapeutique.
Thomas Szasz a poussé cette critique jusqu’à une conclusion bien plus radicale.
Dans The Case Against Psychiatric Coercion, il définit l’intervention psychiatrique coercitive comme l’imposition d’une intervention prétendument diagnostique ou thérapeutique contre la volonté du sujet, légitimée par l’État par des arguments tenant à la protection de l’individu lui-même ou du public (Szasz, 1997).
Il n’est pas nécessaire d’adhérer à l’ensemble de la théorie de Szasz pour reconnaître l’importance de cette distinction.
De fait, l’argument gagne en solidité intellectuelle s’il ne dépend pas de ses thèses les plus controversées sur la maladie mentale.
Nous pouvons admettre que la maladie existe.
Nous pouvons admettre que le diagnostic est exact.
Nous pouvons admettre que le traitement est adéquat.
Il reste encore une question distincte :
pourquoi ces prémisses devraient-elles suffire à légitimer l’usage de la force ?
Son concept d’État thérapeutique met précisément en lumière cette transformation : le pouvoir cesse de se justifier uniquement au nom de la sanction ou de l’ordre, pour commencer à se légitimer également par la protection de la santé et du bien-être.
La finalité peut être bienveillante.
Cela ne rend pas accessoire le problème du pouvoir.
5. Diagnostic, capacité et autorité sur l’interprétation
L’un des points qui exige la plus grande rigueur est la capacité décisionnelle.
Diagnostic psychiatrique et incapacité ne sont pas synonymes.
La littérature éthique contemporaine insiste sur la séparation de ces deux aspects. Chieze et ses collaborateurs soulignent que ni la présence d’un trouble mental ni le refus du traitement n’impliquent à eux seuls une incapacité. Tilman Steinert soutient que le traitement coercitif ne peut se justifier, selon son approche, que lorsque la capacité de consentir est substantiellement altérée et qu’il existe un danger grave qui ne peut être prévenu par des moyens moins intrusifs (Steinert, 2017).
Harry Hudson analyse directement le cas des patients psychiatriques hospitalisés qui conservent leur capacité et conclut contre le traitement involontaire dans ces situations (Hudson, 2019).
Cela permet de formuler une comparaison simple.
Un patient atteint d’une maladie somatique grave peut comprendre que refuser un traitement accroît considérablement son risque de mourir et conserver néanmoins le droit de le refuser s’il garde sa capacité.
Si un patient psychiatrique comprend la nature d’une intervention, ses bénéfices potentiels, ses risques et les conséquences d’un refus, la simple présence d’un diagnostic n’explique pas à elle seule pourquoi son refus devrait avoir moins de valeur.
Idée clé : un diagnostic, un refus de traitement ou une décision risquée ne démontrent pas en soi une incapacité. Avant de se substituer à la volonté d’une personne, il convient d’évaluer sa capacité décisionnelle dans le cas d’espèce et d’envisager une solution moins restrictive.
Le problème de l’insight
À partir de là émerge une question plus délicate : l’insight.
Il ne serait pas sérieux d’affirmer que le manque d’insight relève de la fiction. Il s’agit d’un concept clinique réel, et certains états peuvent altérer profondément la capacité d’une personne à appréhender des aspects de sa situation.
Le problème est d’ordre institutionnel.
Il peut s’instaurer une dynamique dans laquelle :
le praticien pose un diagnostic → le patient le refuse → ce refus est interprété comme un indice supplémentaire de manque d’insight → la crédibilité de son refus diminue.
Nous n’affirmons pas ici que cette séquence se produise systématiquement ni qu’elle soit toujours erronée.
L’objection réside dans son potentiel de circularité : la même autorité qui prétend intervenir peut également disposer du pouvoir épistémologique d’interpréter l’opposition à cette intervention.
Ici, le concept d’injustice épistémique développé par Miranda Fricker s’avère éclairant. Paul Crichton, Havi Carel et Ian James Kidd l’ont appliqué directement à la psychiatrie et soutiennent que les personnes atteintes de troubles mentaux peuvent être particulièrement vulnérables au fait que leur témoignage reçoive moins de crédibilité en raison de stéréotypes d’irrationalité ou de manque de fiabilité (Crichton, Carel & Kidd, 2017).
Cela permet de formuler la critique avec une précision accrue.
Il ne s’agit pas de prétendre que le patient a toujours raison.
Ni que l’interprétation professionnelle soit nécessairement une forme de domination.
Il s’agit de reconnaître une asymétrie.
Une personne privée de liberté peut se mettre en colère, se montrer méfiante, protester, réclamer sa sortie ou refuser de collaborer.
Ces comportements peuvent contenir des informations cliniques.
Mais certains peuvent également constituer des réactions compréhensibles face à la contrainte elle-même.
Le problème apparaît lorsqu’une institution détient simultanément le pouvoir d’engendrer la situation et l’autorité de fixer officiellement le sens de la réaction qu’elle suscite.
6. Hospitalisation, institution et coercition au-delà de la force physique
Hospitalisation involontaire et restriction de liberté
Une hospitalisation involontaire poursuit une finalité thérapeutique.
Elle restreint également la liberté.
Les deux affirmations peuvent être vraies en même temps.
Si une personne souhaite quitter un établissement et qu’il existe une autorité légale ou matérielle pour l’en empêcher, nous sommes face à une restriction de liberté. C’est pourquoi la littérature éthique ne traite pas l’internement involontaire comme une simple modalité clinique, mais comme une intervention exigeant des justifications éthiques et juridiques spécifiques (Chieze et al., 2021).
Goffman et la concentration institutionnelle du pouvoir
Erving Goffman a développé dans Asiles le concept d’institution totale pour étudier des milieux où une grande part de la vie quotidienne des résidents se trouve organisée sous une autorité administrative unique.
Il serait inexact de transposer mécaniquement la description de Goffman à n’importe quel service psychiatrique contemporain.
Son utilité se situe ailleurs : elle fournit une interrogation analytique.
Combien de dimensions de la vie d’une personne l’institution contrôle-t-elle simultanément ?
- Déplacements.
- Horaires.
- Vie privée.
- Effets personnels.
- Visites.
- Communications.
- Traitement.
- Possibilité de quitter les lieux.
Plus la concentration de ces prérogatives est grande, plus l’asymétrie institutionnelle est marquée et plus les contrôles externes devraient être importants.
Les communications méritent une attention particulière. Rien ne permet d’affirmer que toute restriction concernant le téléphone soit illégitime ; il peut exister des motifs précis de sécurité, de confidentialité ou d’organisation clinique. Mais on ne saurait non plus présumer qu’une hospitalisation rende automatiquement anodine toute limitation supplémentaire.
La question doit être posée de façon distincte :
cette restriction précise est-elle nécessaire, pour cette personne, pendant cette durée et pour cette raison ?
La même analyse s’applique à d’autres restrictions.
Coercition informelle et caractère volontaire réel
En outre, la coercition peut exister sans recours visible à la force.
Une revue systématique et une méta-synthèse sur les décisions d’hospitalisation involontaire ont mis en évidence des problèmes de communication et des déséquilibres de pouvoir entre usagers, aidants et soignants, ainsi que des rationalisations de la contrainte par des praticiens qui estimaient savoir ce qui était le mieux pour l’usager (Sugiura, Pertega & Holmberg, 2020).
Idée clé : le consentement formel n’équivaut pas nécessairement à un accord matériellement volontaire. Une signature ne résout pas la question si la structure réelle des choix consiste à accepter une intervention ou à s’exposer à une conséquence institutionnelle lourde.
Toute négociation clinique ne constitue pas une coercition. Mais toute acceptation obtenue sous le coup d’une menace institutionnelle ne saurait non plus être qualifiée sans réserve de décision libre.
7. Préjudice envers soi-même, préjudice causé à des tiers et dangerosité
L’une des sources majeures de confusion consiste à regrouper sous un même concept de « dangerosité » deux situations moralement différentes.
La première est :
la personne peut se causer du tort à elle-même.
La seconde :
la personne peut nuire à autrui.
D’un point de vue fondé sur le principe du préjudice (harm principle), elles ne sont pas équivalentes.
Préjudice envers soi-même
C’est là le cas classique du paternalisme.
L’inquiétude peut être parfaitement rationnelle. Une personne peut faire face à un risque grave.
Mais l’existence du risque ne tranche pas encore deux questions distinctes :
- La personne conserve-t-elle la capacité de comprendre ce qui se passe ?
- Si elle la conserve, quel fondement autorise à se substituer à sa décision ?
Le simple fait d’opter pour une décision préjudiciable ne prouve pas l’incapacité.
Faute de quoi, nous utiliserions le contenu de la décision comme un critère circulaire pour déterminer qui a le droit de décider.
C’est pourquoi il convient de maintenir une distinction nette :
risque n’équivaut pas à incapacité.
Cela n’oblige pas à refuser des interventions d’urgence lorsqu’il y a une perte avérée de capacité. Cela oblige à ne pas transformer une décision dommageable en un équivalent automatique d’incapacité.
Préjudice causé à des tiers
Ici, l’argumentation change.
Mill admet précisément la prévention du préjudice causé à autrui comme la justification la plus solide pour restreindre la liberté individuelle (Mill, 1859).
Mais en psychiatrie surgit un problème supplémentaire : nous parlons fréquemment de prédiction du risque, et non d’un dommage déjà survenu.
Cela signifie que la privation de liberté peut reposer sur une estimation probabiliste portant sur un comportement futur.
Et une prédiction probabiliste peut être erronée.
C’est pourquoi, même lorsque la protection de tiers offre une justification bien plus forte, certaines questions restent pertinentes concernant :
- l’intensité et la proximité du risque ;
- les éléments de preuve disponibles ;
- la durée de la restriction ;
- la proportionnalité ;
- le contrôle indépendant ;
- l’alternative la moins restrictive.
Ces exigences rejoignent des principes plus généraux de l’État de droit : plus l’ingérence du pouvoir sur une personne est grave, plus l’importance des règles, des procédures, du contrôle et des limites au pouvoir discrétionnaire doit être grande.
Reconnaître que la protection des tiers peut justifier la contrainte n’oblige pas à accepter n’importe quel standard de dangerosité.
8. Famille et tiers : la préoccupation n’est pas la souveraineté
Le pouvoir psychiatrique ne s’enclenche pas toujours uniquement par l’intermédiaire des médecins ou des agents de l’administration.
Les familles peuvent jouer un rôle important lors des situations de crise. C’est compréhensible. Ce sont souvent elles qui connaissent le mieux les changements récents de comportement, qui ont assisté à des épisodes inquiétants ou qui ont assumé une lourde charge d’aide et de soin.
Pour autant, les liens de parenté n’éliminent pas les questions d’autonomie.
Un membre de la famille peut aimer profondément un proche tout en se méprenant sur ce dont celui-ci a besoin.
Il peut interpréter un comportement de manière partiale.
Il peut avoir des intérêts propres.
Il peut exister un conflit.
Ou il peut simplement accorder une valeur bien plus grande à la sécurité que la personne auprès de laquelle il entend intervenir.
La recherche montre précisément que patients et aidants peuvent vivre une même admission de manière très différente. Dans une étude de Ranieri et ses collaborateurs, les proches aidants de personnes hospitalisées sous contrainte percevaient l’admission comme moins coercitive et plus équitable sur le plan procédural que les patients eux-mêmes (Ranieri et al., 2015).
Cela ne démontre pas que les familles agissent de mauvaise foi.
Cela montre quelque chose de plus pertinent :
l’intention de protéger et l’expérience de subir une contrainte peuvent coexister.
La revue de Sugiura et ses collaborateurs a par ailleurs relevé des problèmes de communication et des asymétries de pouvoir entre usagers, proches aidants et professionnels lors des procédures d’admission non volontaire (Sugiura, Pertega & Holmberg, 2020).
La conséquence normative que l’on peut en tirer est claire :
la parenté crée des liens, des responsabilités et des informations potentiellement précieuses ; elle ne confère pas de souveraineté sur un autre adulte.
Il y a une différence entre s’inquiéter, conseiller, persuader, demander une évaluation et disposer effectivement de dispositifs capables de se substituer à la volonté d’autrui.
La question appelle une prudence accrue en présence de conflits familiaux, économiques, domestiques ou patrimoniaux.
Rien ne permet d’affirmer que la psychiatrie serve couramment d’instrument dans de tels conflits.
L’argument institutionnel est d’une autre nature.
Si les déclarations de tiers peuvent contribuer à déclencher des mesures aux conséquences lourdes pour la liberté d’un individu, le système doit être capable de résister à des informations erronées, exagérées, intéressées ou tout simplement fausses.
Non pas parce que chaque proche mentirait.
Mais parce qu’aucun système sérieux ne devrait reposer sur l’hypothèse que tous les informateurs sont neutres.
9. Traitement médicamenteux forcé, intégrité corporelle et consentement
L’hospitalisation involontaire porte atteinte avant tout à la liberté d’aller et venir.
La médication involontaire introduit en outre une intervention directe sur l’organisme.
En psychiatrie, les substances pharmacologiques peuvent entraîner des modifications physiologiques, comportementales et subjectives. Joanna Moncrieff et David Cohen distinguent un modèle centré sur la maladie, selon lequel le médicament agit sur un processus pathologique, d’un modèle centré sur la substance, qui met l’accent sur les effets physiologiques, comportementaux et subjectifs produits par la molécule elle-même et sur son éventuelle utilité clinique (Moncrieff & Cohen, 2005).
Ce qu’exige un consentement pharmacologique éclairé
Il n’est pas nécessaire d’adopter l’ensemble de la théorie de Moncrieff pour en tirer une conclusion plus mesurée :
le consentement pharmacologique requiert une information suffisamment précise quant aux effets attendus du médicament, aux bénéfices recherchés et aux risques ou effets indésirables encourus.
Ce n’est pas un argument contre les psychotropes.
La question est autre.
Supposons de nouveau le scénario le plus favorable.
Le médicament est efficace.
Le médecin le recommande à juste titre.
Le patient comprend l’information.
Et il le refuse.
Dès lors, le même problème ressurgit :
qu’est-ce qui transforme une indication thérapeutique correcte en une autorité permettant d’intervenir physiquement contre le refus formulé ?
Lorsque la personne est réellement dépourvue de capacité, il existe un problème supplémentaire qui exige des règles spécifiques.
Lorsqu’elle conserve sa capacité, la tension avec la souveraineté corporelle se fait beaucoup plus frontale.
10. De la coercition à un paradigme fondé sur les droits
Alternatives à la substitution de volonté
Une critique de la coercition n’oblige pas à défendre l’abandon.
C’est là un faux dilemme.
Il existe des mécanismes conçus précisément pour accroître la participation de la personne en situation de crise :
- planification préalable ;
- directives anticipées en psychiatrie ;
- soutien communautaire ;
- prise de décision accompagnée ;
- personnes de confiance désignées à l’avance ;
- procédures de réexamen et de participation.
Les directives dites d’auto-engagement (self-binding directives) constituent un cas particulièrement complexe. Une revue systématique publiée dans The Lancet Psychiatry a relevé des arguments tant en leur faveur qu’à leur encontre : parmi les premiers figurent l’autonomie, la réduction des préjudices et la diminution potentielle de la contrainte ; parmi les seconds, des risques pour l’autonomie elle-même, des difficultés d’évaluation de la capacité et de mise en œuvre, ainsi que d’éventuels dommages (Stephenson et al., 2023).
Par conséquent, elles ne doivent pas être présentées naïvement comme une solution purement non coercitive.
L’élément central est qu’il existe des modèles s’efforçant de préserver la volonté et les préférences de la personne plutôt que de poser d’emblée le principe d’une substitution décisionnelle.
Le tournant vers un paradigme des droits
Ce débat a pris en outre une dimension internationale au titre des droits humains.
La Convention relative aux droits des personnes handicapées place l’autonomie, l’égalité et la capacité juridique au cœur de ses principes essentiels. Le Comité des droits des personnes handicapées a développé une interprétation particulièrement exigeante de l’article 12 relatif à la reconnaissance de la personnalité juridique dans des conditions d’égalité et à l’accompagnement à la prise de décision.
Une précision juridique importante s’impose ici.
Les interprétations du Comité ne correspondent pas automatiquement au droit interne en vigueur dans chaque pays. Il subsiste un écart substantiel entre ces positions doctrinales et de nombreuses législations nationales qui continuent d’autoriser l’hospitalisation ou les soins sans consentement selon des critères définis.
Toutefois, sur le plan doctrinal, cette position est d’une force remarquable.
L’Organisation mondiale de la santé et le Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme ont franchi une nouvelle étape importante en 2023. Leur guide conjoint Mental Health, Human Rights and Legislation : Guidance and Practice propose des réformes destinées à éliminer la contrainte au sein des services de santé mentale — y compris des pratiques telles que l’hospitalisation sans consentement, les soins forcés, l’isolement et la contention — et à placer le consentement libre et éclairé ainsi que les modèles d’accompagnement au centre de la prise en charge (WHO & OHCHR, 2023).
Dès lors, la critique de la psychiatrie coercitive ne peut plus être présentée comme une simple excentricité de l’« antipsychiatrie » du XXe siècle.
Il existe aujourd’hui un courant institutionnel international qui remet directement en cause la coercition et propose de remplacer les modèles fondés sur la substitution de la volonté par des systèmes axés sur l’autonomie, le soutien et les droits.
11. Le problème fondamental : transformer le savoir en juridiction
Après ce parcours à travers la philosophie politique, la sociologie médicale, la bioéthique et la psychiatrie, le problème peut se formuler assez simplement.
La médecine détient un savoir spécialisé.
Ce savoir engendre une autorité épistémologique légitime.
La société peut institutionnaliser cette autorité par le biais de corps professionnels, d’hôpitaux et de dispositifs réglementaires.
Jusqu’ici, cela ne pose pas nécessairement de difficulté.
Le risque survient lorsque l’enchaînement se prolonge :
savoir spécialisé → autorité professionnelle → juridiction institutionnelle → substitution décisionnelle → coercition.
Il existe un autre enchaînement possible :
savoir spécialisé → information → recommandation → décision du patient → traitement consenti.
La différence entre les deux ne réside pas dans l’étendue des connaissances du médecin.
Elle réside dans la détermination de qui garde le dernier mot.
Cela explique pourquoi l’efficacité de l’intervention ne clôt pas, à elle seule, le débat.
Une intervention peut être scientifiquement fondée et politiquement problématique.
Elle peut produire un bénéfice tout en continuant de porter atteinte à l’autonomie.
Elle peut être inspirée par de bonnes intentions tout en continuant de concentrer un pouvoir excessif.
Les limites institutionnelles ne sont pas uniquement requises parce qu’il existerait des personnes malveillantes.
Elles sont nécessaires précisément parce que des personnes convaincues d’agir pour le bien peuvent également outrepasser leur autorité.
12. La médecine comme outil de l’individu
La médecine a permis certaines des plus grandes avancées de l’histoire humaine. C’est précisément pour cette raison qu’elle requiert une théorie rigoureuse de ses limites.
Il n’y a aucune contradiction entre valoriser le savoir médical et se méfier de sa transformation en pouvoir coercitif.
Une médecine centrée sur l’individu devrait accroître sa capacité à comprendre sa situation, à comparer les options possibles et à prendre ses propres décisions.
L’autonomie implique d’accepter une conséquence inconfortable : d’autres adultes prendront des décisions que nous considérerions comme erronées.
Certaines le seront véritablement.
Certaines causeront des dommages.
Certaines auraient peut-être donné de meilleurs résultats si quelqu’un d’autre avait décidé à leur place.
Toutefois, si la simple éventualité d’une décision dommageable suffisait à transférer l’autorité sur une personne, la souveraineté individuelle n’aurait que bien peu de consistance.
C’est pourquoi il convient de garder à l’esprit plusieurs distinctions claires :
- le savoir n’équivaut pas à la juridiction ;
- la bienfaisance n’équivaut pas à la légitimité coercitive ;
- le diagnostic n’équivaut pas à l’incapacité ;
- le risque n’équivaut pas à l’incapacité ;
- persuader n’équivaut pas à imposer ;
- se soucier d’autrui n’équivaut pas à exercer une souveraineté sur lui.
La psychiatrie coercitive mérite un examen particulièrement attentif, dans la mesure où elle peut concentrer l’autorité sur le diagnostic, la capacité, la liberté, le traitement et l’interprétation du comportement de l’individu lui-même.
Cela ne démontre pas que toute intervention involontaire soit nécessairement illégitime.
Cela implique en revanche qu’aucune intervention ne devrait être jugée légitime pour la seule raison qu’elle a été qualifiée de médicale, de thérapeutique ou de protectrice.
La charge de la justification doit peser sur quiconque prétend se substituer à la volonté d’autrui.
Et cette exigence devrait s’accroître proportionnellement à l’intensité de l’atteinte portée à sa liberté, à son intégrité corporelle et à son autonomie.
Idée clé : la médecine atteint probablement sa plus haute légitimité lorsqu’elle met son savoir au service de la personne. Elle devient beaucoup plus difficile à justifier lorsqu’elle en fait un titre de souveraineté sur celle-ci.
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Lectures complémentaires chez Libertatis Venezuela
- Souveraineté individuelle : ce qu’elle est et ses liens avec la liberté
- Autonomie individuelle : ce qu’elle signifie et pourquoi elle importe pour une société libre
- Coercition étatique : ce qu’elle est et pourquoi elle préoccupe le libéralisme
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