Análisis
Crítica a la psiquiatría coercitiva: autonomía, medicina y poder
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Una crítica a la medicina institucionalizada y, en particular, a la psiquiatría coercitiva, centrada en autonomía, paternalismo, consentimiento y límites del poder sobre el paciente.
La psiquiatría coercitiva plantea una cuestión que excede la clínica: cuándo puede el conocimiento médico convertirse legítimamente en poder sobre el cuerpo, la voluntad y la libertad de otra persona.
La medicina posee una autoridad científica difícil de discutir. Un médico puede diagnosticar mejor que su paciente, estimar riesgos con mayor precisión y recomendar intervenciones capaces de aliviar sufrimiento o salvar una vida. Pero de esa superioridad técnica no se desprende automáticamente el derecho a decidir por otra persona.
Existe una diferencia fundamental entre afirmar “este tratamiento probablemente sería beneficioso para usted” y afirmar “este tratamiento probablemente sería beneficioso para usted y, por tanto, podemos imponérselo aunque lo rechace”. La primera proposición pertenece al conocimiento médico. La segunda pertenece al problema del poder.
Este análisis no necesita negar la medicina, la existencia de los trastornos mentales ni la eficacia de determinados tratamientos psiquiátricos. Tampoco requiere atribuir mala fe a médicos, instituciones o familiares. Para aislar el problema puede concederse, incluso, el escenario más favorable: que el diagnóstico sea correcto, que el profesional sea competente, que el tratamiento tenga una probabilidad razonable de funcionar y que quienes desean intervenir estén sinceramente convencidos de actuar por el bien del paciente.
Aun así permanece la pregunta decisiva: ¿qué convierte el conocimiento de lo que podría beneficiar a otro adulto en un derecho a sustituir su voluntad?
La tesis de este artículo es que el conocimiento experto no confiere por sí mismo jurisdicción sobre la persona. La medicina puede informar, diagnosticar, recomendar, persuadir y tratar con consentimiento. Cuando pretende restringir la libertad de alguien o intervenir sobre su cuerpo contra una negativa expresa, necesita una justificación distinta y mucho más exigente.
El problema no comienza con la psiquiatría. Forma parte de una discusión más amplia sobre autonomía individual, paternalismo, medicalización y expansión institucional de la medicina. Pero alcanza una intensidad particular en la psiquiatría coercitiva, donde pueden confluir diagnóstico, evaluación de capacidad, estimación de peligrosidad, privación de libertad y tratamiento involuntario.
Para entender por qué esa concentración de poder resulta problemática, conviene empezar por el principio: qué autoridad posee el individuo sobre sí mismo y qué debe demostrar quien pretende sustituirla.
1. Soberanía corporal, coerción y paternalismo
El punto de partida es sencillo: existe una esfera sobre la cual cada individuo posee una autoridad especialmente intensa, y esa esfera incluye su propio cuerpo.
John Locke formuló uno de los antecedentes clásicos de esta idea mediante la noción de propiedad sobre la propia persona. Más tarde, distintas corrientes liberales y libertarias la desarrollarían bajo conceptos como self-ownership, autonomía personal y soberanía corporal.
No es necesario adoptar literalmente una teoría de propiedad sobre el cuerpo para aceptar su intuición básica: la persona posee una pretensión especialmente fuerte a decidir qué se hace con ella. Esa idea conecta directamente con el concepto de soberanía individual: la persona no pertenece al Estado, a una mayoría, a una institución ni a un tercero.
John Stuart Mill llevó el argumento todavía más lejos. En On Liberty sostuvo que el propio bien físico o moral de una persona no constituye, por sí solo, una razón suficiente para ejercer coerción sobre ella, y formuló expresamente la soberanía del individuo sobre su cuerpo y su mente. Su principio se dirige a adultos en posesión de sus facultades y distingue el daño a terceros del comportamiento que concierne principalmente al propio individuo (Mill, 1859).
Éste es el fundamento de una distinción esencial:
autoridad epistémica no equivale a autoridad personal.
Un oncólogo puede saber más que yo sobre cáncer. Un cirujano puede evaluar mejor que yo las probabilidades de una operación. Un psiquiatra puede poseer conocimientos que yo no tengo sobre psicopatología.
Nada de eso está en discusión.
Lo que necesita una justificación adicional es el salto desde:
“sé más que usted sobre esta materia”
hasta:
“por eso puedo decidir por usted”.
Ese salto es político y moral, no científico.
También exige distinguir persuasión de coerción. Informar, aconsejar, argumentar e intentar convencer son formas de influencia compatibles con la autonomía. La coerción introduce otra lógica: una decisión queda condicionada por fuerza, amenaza o por una consecuencia controlada por otro agente de manera suficientemente intensa como para reducir materialmente la libertad de elección.
No toda dificultad ni toda presión constituyen coerción. Precisamente por eso conviene no utilizar el término de manera indiscriminada. Pero tampoco debe reducirse la coerción a violencia física visible. Una amenaza respaldada por una sanción puede modificar radicalmente la estructura de una decisión.
En Libertatis Venezuela ya se ha desarrollado esta cuestión en “Coerción estatal: qué es y por qué preocupa al liberalismo”: el Estado no se limita a recomendar; puede imponer obligaciones mediante normas, sanciones, tribunales y fuerza pública. Esto no vuelve ilegítima toda coerción estatal, pero sí obliga a preguntar por su fundamento, proporcionalidad, límites y mecanismos de control.
En medicina, la cuestión adquiere una forma especialmente delicada porque la coerción suele justificarse no como castigo, sino como beneficencia.
Aquí aparece el paternalismo.
El paternalismo consiste, en términos generales, en interferir con la libertad o autonomía de una persona justificando esa interferencia por el beneficio que supuestamente producirá para ella (Dworkin, Stanford Encyclopedia of Philosophy). La discusión distingue entre intervenciones orientadas a comprobar que una decisión es realmente autónoma y aquellas que sustituyen una decisión comprendida y voluntaria porque la autoridad la considera equivocada.
Esta última forma es la más problemática.
Porque una intervención puede ser beneficiosa y seguir siendo coercitiva.
Beneficencia y legitimidad coercitiva no son la misma cosa.
2. El derecho a equivocarse y la dignidad del riesgo
La autonomía sólo tiene contenido real si protege algo más que las decisiones que otros consideran correctas.
Las personas toman malas decisiones constantemente. Fuman, beben, se alimentan mal, practican deportes peligrosos, rechazan operaciones, abandonan tratamientos, desperdician oportunidades o asumen riesgos que otros consideran absurdos.
Nada de esto obliga a aprobar esas decisiones.
Podemos criticarlas. Podemos argumentar contra ellas. Podemos advertir sobre sus consecuencias.
Pero una libertad que desaparece cuando alguien elige mal es una libertad puramente nominal.
Mill resulta especialmente exigente en este punto. No sólo distingue el daño a uno mismo del daño causado a terceros; sostiene que, respecto de conductas que conciernen principalmente al individuo, la opinión de los demás acerca de que su comportamiento es equivocado no basta, por sí sola, para justificar impedirlo (Mill, 1859).
De ese principio se desprende una idea incómoda pero inevitable:
el derecho a administrar la propia vida incluye el derecho a administrarla imperfectamente.
Aplicado a la salud:
el derecho a administrar la propia salud debe incluir algún derecho a administrarla mal.
De lo contrario, no existiría soberanía sanitaria. Existiría una autorización condicionada: usted puede decidir mientras elija aquello que otros consideran suficientemente prudente.
La bioética contemporánea dispone de un concepto útil para expresar este problema: dignidad del riesgo (dignity of risk). La idea aparece en discusiones sobre autonomía, cuidado y discapacidad para recordar que proteger a alguien de todo riesgo puede convertirse también en una forma de privarlo de autodeterminación (Hulkower, 2022).
Esto no significa que cualquier riesgo deba aceptarse pasivamente. Tampoco que toda conducta autolesiva constituya una decisión plenamente autónoma.
La conclusión más limitada —y más sólida— es otra:
riesgo e incapacidad son conceptos diferentes.
Una decisión puede ser peligrosa y seguir siendo una decisión comprendida.
Una persona puede saber que determinada conducta perjudicará su salud y aun así preferirla por razones que otras personas no comparten.
Y ahí se encuentra una de las dificultades más profundas del paternalismo médico: si una decisión suficientemente perjudicial pudiera utilizarse, por sí misma, como prueba de que la persona no está capacitada para decidir, la autonomía desaparecería precisamente cuando produce resultados que el poder desaprueba.
3. De la medicina como servicio a la medicina como autoridad
La medicina puede relacionarse con el individuo de dos maneras conceptualmente diferentes.
En la primera, funciona como servicio.
La persona solicita conocimientos y asistencia. El profesional diagnostica, explica, recomienda y ofrece tratamientos. El conocimiento amplía las opciones disponibles para el paciente.
En la segunda, la medicina adquiere características de autoridad institucional.
Ya no se limita a proporcionar información. También puede clasificar, supervisar, establecer criterios de normalidad, determinar quién requiere intervención y, en ciertos ámbitos, participar en decisiones que sustituyen la voluntad del individuo.
No existe una frontera absoluta entre ambas formas. Toda profesión especializada ejerce alguna autoridad cultural. El problema aparece cuando esa autoridad profesional empieza a transformarse en jurisdicción sobre la vida del paciente.
Ivan Illich ofreció uno de los marcos más radicales para analizar esta transformación.
Iatrogenia y expropiación de la salud
En Medical Nemesis y en su ensayo de 1975 sobre la medicalización de la vida, Illich sostuvo que los efectos de la medicina no podían evaluarse únicamente por sus éxitos clínicos. También había que examinar los daños producidos por su propia expansión institucional (Illich, 1975).
La iatrogenia clínica es la forma más evidente: tratamientos, procedimientos o medicamentos pueden causar daños.
Pero para este análisis son más relevantes las otras dos.
La iatrogenia social aparece cuando las instituciones médicas generan dependencia y amplían progresivamente su jurisdicción sobre experiencias que antes no requerían necesariamente administración profesional.
La iatrogenia cultural va todavía más lejos: una sociedad puede perder capacidad para interpretar y gestionar por sí misma experiencias como el dolor, la enfermedad, el envejecimiento o la muerte.
Éste es el sentido profundo de la expresión expropiación de la salud.
No significa que los médicos “roben” literalmente la salud. Describe el desplazamiento de competencias y autoridad desde individuos y comunidades hacia sistemas profesionales.
La paradoja de Illich merece ser conservada incluso si no aceptamos todas sus conclusiones:
una institución puede aumentar su capacidad técnica mientras reduce simultáneamente la autonomía de quienes dependen de ella.
Peter Conrad abordó un proceso relacionado mediante el concepto de medicalización. Su revisión clásica analiza cómo determinados problemas o experiencias pasan a ser definidos y tratados dentro de un marco médico, y estudia expresamente la relación entre medicalización y control social (Conrad, 1992).
Irving Zola había planteado todavía antes la medicina como una institución capaz de adquirir funciones de control social. Su tesis no era que todo acto médico fuese control social, sino que la jurisdicción médica se estaba expandiendo sobre ámbitos cada vez mayores de la vida (Zola, 1972).
Eliot Freidson, desde la sociología de las profesiones, desarrolló a su vez la tesis del dominio profesional, destacando la autonomía de la profesión médica y su capacidad histórica para controlar aspectos sustanciales de su propio trabajo y de la definición de enfermedad. La literatura posterior ha discutido cuánto de ese dominio se ha erosionado, por lo que conviene no presentar el poder médico como una constante inmutable (discusión sobre Freidson).
Estas perspectivas permiten reconstruir una secuencia conceptual:
experiencia o conducta → definición médica → diagnóstico → autoridad profesional → posibilidad de intervención.
La secuencia no produce coerción necesariamente.
La mayoría de las relaciones médicas pueden detenerse en:
diagnóstico → recomendación → consentimiento o rechazo.
La psiquiatría plantea una dificultad especial porque, en determinadas circunstancias, la secuencia puede continuar más allá del rechazo.
4. La psiquiatría coercitiva como caso límite
Conviene distinguir desde el principio dos realidades.
La psiquiatría voluntaria puede funcionar como cualquier otra relación médica: una persona consulta a un profesional, acepta o rechaza recomendaciones y decide si desea continuar.
La psiquiatría coercitiva introduce un elemento distinto.
Puede implicar hospitalización involuntaria, aislamiento, contención u otras medidas que restringen autonomía y libertad. Una revisión ética amplia de Chieze y colaboradores identifica precisamente conflictos entre autonomía, seguridad, beneficencia, no maleficencia, capacidad decisoria y riesgo de abuso de poder. La propia revisión recoge como elementos relevantes que ni el rechazo del paciente ni la existencia de un trastorno mental implican por sí solos incapacidad para decidir (Chieze et al., 2021).
Aquí se concentra el problema.
No porque la psiquiatría trate “la mente” y otras ramas no.
Sino porque ciertas formas de práctica psiquiátrica pueden combinar:
autoridad diagnóstica + evaluación de capacidad + estimación de riesgo + restricción de libertad + intervención terapéutica.
Thomas Szasz llevó esta crítica a una conclusión mucho más radical.
En The Case Against Psychiatric Coercion define la intervención psiquiátrica coercitiva como la imposición de una intervención supuestamente diagnóstica o terapéutica contra la voluntad del sujeto, legitimada por el Estado mediante argumentos de protección del propio individuo o del público (Szasz, 1997).
No es necesario aceptar toda la teoría de Szasz para reconocer la importancia de esa distinción.
De hecho, el argumento resulta intelectualmente más fuerte si no depende de sus tesis más polémicas sobre la enfermedad mental.
Podemos asumir que la enfermedad existe.
Podemos asumir que el diagnóstico es correcto.
Podemos asumir que el tratamiento es bueno.
Todavía queda una pregunta diferente:
¿por qué esas premisas deberían ser suficientes para legitimar fuerza?
Su concepto de Estado terapéutico señala precisamente esa transformación: el poder deja de justificarse sólo en nombre del castigo o del orden y comienza a justificarse también mediante la protección de la salud y del bienestar.
La finalidad puede ser benevolente.
Eso no hace irrelevante el problema del poder.
5. Diagnóstico, capacidad y autoridad sobre la interpretación
Uno de los puntos que requiere mayor precisión es la capacidad decisoria.
Diagnóstico psiquiátrico e incapacidad no son sinónimos.
La literatura ética contemporánea insiste en separar ambas cuestiones. Chieze y colaboradores señalan que ni la presencia de un trastorno mental ni el rechazo del tratamiento implican por sí solos incapacidad. Tilman Steinert sostiene que el tratamiento coercitivo sólo puede justificarse, desde su enfoque, cuando la capacidad de consentir está sustancialmente deteriorada y existe un peligro grave que no puede prevenirse mediante medios menos intrusivos (Steinert, 2017).
Harry Hudson analiza directamente el caso de pacientes psiquiátricos hospitalizados que conservan capacidad y concluye contra el tratamiento involuntario en esos casos (Hudson, 2019).
Esto permite formular una comparación sencilla.
Un paciente con una enfermedad somática grave puede comprender que rechazar un tratamiento aumenta considerablemente su riesgo de morir y, aun así, mantener el derecho a rechazarlo si conserva capacidad.
Si un paciente psiquiátrico entiende la naturaleza de una intervención, sus posibles beneficios, sus riesgos y las consecuencias de no aceptarla, la mera presencia de un diagnóstico no explica por sí sola por qué su negativa debería tener menor valor.
El problema del insight
A partir de aquí aparece una cuestión más delicada: el insight.
No sería serio afirmar que la falta de insight es ficticia. Es un concepto clínico real y determinadas condiciones pueden alterar profundamente la capacidad de una persona para reconocer aspectos de su situación.
El problema es institucional.
Puede producirse una estructura en la que:
el profesional formula un diagnóstico → el paciente lo rechaza → ese rechazo se interpreta como evidencia adicional de falta de insight → la credibilidad de su negativa disminuye.
No se afirma aquí que esta secuencia ocurra necesariamente ni que sea siempre incorrecta.
La objeción es que contiene un potencial circular: la misma autoridad que pretende intervenir puede disponer también de poder epistemológico para interpretar la oposición a esa intervención.
Aquí resulta útil el concepto de injusticia epistémica de Miranda Fricker. Paul Crichton, Havi Carel e Ian James Kidd lo aplicaron directamente a psiquiatría y sostienen que las personas con trastornos mentales pueden ser especialmente vulnerables a que su testimonio reciba menos credibilidad debido a estereotipos de irracionalidad o falta de fiabilidad (Crichton, Carel & Kidd, 2017).
Eso permite formular la crítica con mayor precisión.
No se trata de afirmar que el paciente siempre tiene razón.
Tampoco que la interpretación profesional sea necesariamente una forma de dominación.
Se trata de reconocer una asimetría.
Una persona privada de libertad puede enfadarse, desconfiar, protestar, insistir en salir o negarse a colaborar.
Esas conductas pueden contener información clínica.
Pero algunas también pueden ser reacciones comprensibles ante la propia restricción.
El problema aparece cuando una institución posee simultáneamente poder para producir la situación y autoridad para determinar oficialmente el significado de la reacción frente a ella.
6. Hospitalización, institución y coerción más allá de la fuerza física
Hospitalización involuntaria y restricción de libertad
Una hospitalización involuntaria tiene una finalidad terapéutica.
También restringe libertad.
Ambas afirmaciones pueden ser ciertas simultáneamente.
Si una persona quiere abandonar un establecimiento y existe autoridad legal o física para impedírselo, estamos ante una restricción de libertad. Por eso la literatura ética no trata el internamiento involuntario como una simple modalidad clínica, sino como una intervención que exige justificaciones éticas y legales específicas (Chieze et al., 2021).
Goffman y la concentración institucional del poder
Erving Goffman desarrolló en Asylums el concepto de institución total para estudiar entornos en los que gran parte de la vida cotidiana de sus integrantes queda organizada bajo una autoridad administrativa común.
Sería incorrecto trasladar mecánicamente la descripción de Goffman a cualquier unidad psiquiátrica contemporánea.
Su utilidad está en otra parte: proporciona una pregunta analítica.
¿Cuántas dimensiones de la vida de una persona controla simultáneamente la institución?
Movimiento. Horarios. Privacidad. Objetos personales. Visitas. Comunicaciones. Tratamiento. Posibilidad de abandonar el lugar.
Cuanto mayor sea la concentración de esas facultades, mayor será la asimetría institucional y más importantes deberían ser los controles externos.
Las comunicaciones merecen especial atención. No existe base para afirmar que toda restricción de teléfono sea ilegítima; pueden existir motivos concretos de seguridad, privacidad o funcionamiento clínico. Pero tampoco debería asumirse que una hospitalización convierte automáticamente cualquier limitación adicional en irrelevante.
La cuestión debe plantearse por separado:
¿es necesaria esta restricción concreta, para esta persona, durante este tiempo y por esta razón?
El mismo análisis vale para otras limitaciones.
Coerción informal y voluntariedad real
Además, la coerción puede existir sin una aplicación visible de fuerza.
Una revisión sistemática y meta-síntesis sobre decisiones de hospitalización involuntaria encontró problemas de comunicación y desequilibrios de poder entre usuarios, cuidadores y profesionales, además de racionalizaciones de la coerción por parte de profesionales que consideraban saber qué era mejor para el usuario (Sugiura, Pertega & Holmberg, 2020).
Esto obliga a diferenciar:
consentimiento formal
de
voluntariedad material.
Una firma no resuelve por sí misma la cuestión si la estructura real de opciones es aceptar una intervención o afrontar una consecuencia institucional grave.
No toda negociación clínica constituye coerción. Pero tampoco toda aceptación obtenida bajo una amenaza institucional debe describirse sin más como una decisión libre.
7. Autolesión, daño a terceros y peligrosidad
Una de las mayores fuentes de confusión consiste en agrupar bajo el mismo concepto de “peligrosidad” dos situaciones moralmente diferentes.
La primera es:
la persona puede hacerse daño a sí misma.
La segunda:
la persona puede dañar a otras personas.
Desde una perspectiva basada en el principio del daño, no son equivalentes.
Daño a uno mismo
Éste es el caso clásico del paternalismo.
La preocupación puede ser completamente racional. Una persona puede encontrarse ante un riesgo grave.
Pero la existencia del riesgo no resuelve todavía dos cuestiones distintas:
1. ¿conserva la persona capacidad para comprender lo que ocurre? 2. si la conserva, ¿qué fundamento permite sustituir su decisión?
El simple hecho de elegir algo perjudicial no demuestra incapacidad.
De lo contrario, estaríamos utilizando el contenido de la decisión como criterio circular para determinar quién tiene derecho a decidir.
Por eso conviene mantener una distinción fuerte:
riesgo no equivale a incapacidad.
Esto no obliga a negar intervenciones de emergencia cuando existe una pérdida real de capacidad. Obliga a no convertir una decisión dañina en equivalente automático de incapacidad.
Daño a terceros
Aquí el argumento cambia.
Mill admite precisamente la prevención del daño a otros como el fundamento más fuerte para limitar la libertad individual (Mill, 1859).
Pero en psiquiatría aparece un problema adicional: con frecuencia hablamos de predicción de riesgo, no de un daño que ya se ha producido.
Eso significa que la privación de libertad puede descansar en una estimación probabilística acerca de una conducta futura.
Y una predicción probabilística puede equivocarse.
Por eso, incluso cuando la protección de terceros ofrece una justificación mucho más fuerte, siguen siendo relevantes preguntas sobre:
- intensidad y proximidad del riesgo;
- evidencia disponible;
- duración de la restricción;
- proporcionalidad;
- revisión independiente;
- alternativa menos restrictiva.
Estas exigencias conectan con principios más generales del imperio de la ley: cuanto más grave es la interferencia del poder sobre una persona, mayor debe ser la importancia de reglas, procedimientos, revisión y límites a la discrecionalidad.
Reconocer que la protección de terceros puede justificar coerción no obliga a aceptar cualquier estándar de peligrosidad.
8. Familiares y terceros: preocupación no es soberanía
El poder psiquiátrico no se activa siempre únicamente mediante médicos o funcionarios.
Las familias pueden desempeñar un papel importante durante las crisis. Eso es comprensible. Muchas veces son quienes conocen mejor cambios recientes en el comportamiento, quienes han presenciado episodios preocupantes o quienes han asumido una carga considerable de cuidado.
Pero el parentesco tampoco elimina los problemas de autonomía.
Un familiar puede querer profundamente a otra persona y aun así equivocarse acerca de lo que necesita.
Puede interpretar una conducta de forma parcial.
Puede tener intereses propios.
Puede existir conflicto.
O simplemente puede valorar la seguridad mucho más que la persona sobre la que pretende intervenir.
La investigación muestra precisamente que pacientes y cuidadores pueden experimentar de forma muy distinta un mismo ingreso. En un estudio de Ranieri y colaboradores, los cuidadores de personas ingresadas involuntariamente percibían la admisión como menos coercitiva y más procedimentalmente justa que los propios pacientes (Ranieri et al., 2015).
Esto no demuestra que los familiares actúen de mala fe.
Demuestra algo más relevante:
la intención de proteger y la experiencia de ser coaccionado pueden coexistir.
La revisión de Sugiura y colaboradores encontró además problemas de comunicación y desequilibrios de poder entre usuarios, cuidadores y profesionales durante procesos de ingreso involuntario (Sugiura, Pertega & Holmberg, 2020).
La consecuencia normativa que puede extraerse es clara:
el parentesco genera vínculos, responsabilidades e información potencialmente valiosa; no genera soberanía sobre otro adulto.
Existe una diferencia entre preocuparse, aconsejar, persuadir, pedir una evaluación y disponer efectivamente de mecanismos capaces de sustituir la voluntad de otra persona.
La cuestión exige todavía más cautela cuando existen conflictos familiares, económicos, domésticos o patrimoniales.
No hay base para afirmar que la psiquiatría sea utilizada habitualmente como instrumento en estos conflictos.
El argumento institucional es distinto.
Si las declaraciones de terceros pueden contribuir a activar medidas con consecuencias graves para la libertad de alguien, el sistema debe poder resistir información errónea, exagerada, interesada o directamente falsa.
No porque todo familiar mienta.
Sino porque ningún sistema serio debería depender de la hipótesis de que todos los informantes son neutrales.
9. Medicación forzada, integridad corporal y consentimiento
La hospitalización involuntaria afecta principalmente la libertad de movimiento.
La medicación involuntaria introduce además una intervención directa sobre el organismo.
En psiquiatría, los fármacos pueden producir modificaciones fisiológicas, conductuales y subjetivas. Joanna Moncrieff y David Cohen distinguen entre un modelo centrado en la enfermedad, según el cual el fármaco actúa sobre un proceso patológico, y un modelo centrado en el fármaco, que pone el foco en los efectos fisiológicos, conductuales y subjetivos producidos por la propia sustancia y en su posible utilidad clínica (Moncrieff & Cohen, 2005).
Qué exige un consentimiento farmacológico informado
No es necesario adoptar íntegramente la teoría de Moncrieff para extraer una conclusión más limitada:
el consentimiento farmacológico necesita información suficientemente precisa acerca de qué efectos se esperan del medicamento, qué beneficios se buscan y qué riesgos o efectos adversos existen.
Esto no es un argumento contra los psicofármacos.
La cuestión es distinta.
Supongamos nuevamente el escenario más favorable.
El medicamento funciona.
El médico lo recomienda correctamente.
El paciente comprende la información.
Y lo rechaza.
Entonces reaparece el mismo problema:
¿qué transforma una indicación terapéutica correcta en autoridad para intervenir físicamente contra la negativa?
Cuando la persona carece realmente de capacidad, existe un problema adicional que requiere reglas específicas.
Cuando conserva capacidad, la tensión con la soberanía corporal es mucho más directa.
10. De la coerción a un paradigma de derechos
Alternativas a la sustitución de voluntad
Una crítica a la coerción no obliga a defender el abandono.
Éste es un falso dilema.
Existen mecanismos diseñados precisamente para aumentar la participación de la persona durante una crisis:
- planificación anticipada;
- directivas psiquiátricas anticipadas;
- apoyo comunitario;
- toma de decisiones apoyada;
- personas de confianza escogidas previamente;
- procedimientos de revisión y participación.
Las llamadas self-binding directives son un caso especialmente complejo. Una revisión sistemática publicada en The Lancet Psychiatry encontró argumentos tanto a favor como en contra: entre los primeros aparecen autonomía, reducción de daño y potencial reducción de coerción; entre los segundos, riesgos para la propia autonomía, dificultades de capacidad e implementación y posibles daños (Stephenson et al., 2023).
Por tanto, no deben presentarse ingenuamente como una solución puramente no coercitiva.
Lo importante es que existen modelos que intentan preservar la voluntad y las preferencias de la persona en vez de asumir inmediatamente una sustitución decisoria.
El giro hacia un paradigma de derechos
Esta discusión ha adquirido además una dimensión internacional de derechos humanos.
La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad coloca autonomía, igualdad y capacidad jurídica entre sus principios centrales. El Comité de la Convención ha desarrollado una interpretación especialmente exigente del artículo 12 sobre reconocimiento igual ante la ley y toma de decisiones apoyada.
Debe hacerse aquí una precisión jurídica importante.
Las interpretaciones del Comité no equivalen automáticamente al derecho interno vigente de cada país. Existe una diferencia considerable entre estas posiciones y muchas legislaciones nacionales que todavía autorizan hospitalización o tratamiento involuntarios bajo determinados requisitos.
Pero desde el punto de vista doctrinal la posición es notablemente fuerte.
La Organización Mundial de la Salud y la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos dieron otro paso relevante en 2023. Su guía conjunta Mental Health, Human Rights and Legislation: Guidance and Practice propone reformas orientadas a eliminar la coerción en los servicios de salud mental, incluidas prácticas como la hospitalización involuntaria, el tratamiento forzado, el aislamiento y la contención, y a colocar el consentimiento libre e informado y los modelos de apoyo en el centro de la atención (WHO & OHCHR, 2023).
Por tanto, la crítica a la psiquiatría coercitiva ya no puede presentarse simplemente como una extravagancia de la “antipsiquiatría” del siglo XX.
Existe hoy una corriente institucional internacional que cuestiona directamente la coerción y propone reemplazar modelos centrados en sustitución de voluntad por sistemas basados en autonomía, apoyo y derechos.
11. El problema fundamental: convertir conocimiento en jurisdicción
Después de recorrer filosofía política, sociología médica, bioética y psiquiatría, el problema puede formularse con bastante simplicidad.
La medicina posee conocimiento especializado.
Ese conocimiento produce una autoridad epistemológica legítima.
La sociedad puede institucionalizar esa autoridad mediante profesiones, hospitales y sistemas regulatorios.
Hasta aquí no existe necesariamente ningún problema.
El peligro aparece cuando la secuencia continúa:
conocimiento especializado → autoridad profesional → jurisdicción institucional → sustitución de decisiones → coerción.
Existe otra secuencia posible:
conocimiento especializado → información → recomendación → decisión del paciente → tratamiento consentido.
La diferencia entre ambas no consiste en cuánto sabe el médico.
Consiste en quién conserva la última palabra.
Esto explica por qué la eficacia de la intervención no resuelve por sí sola la discusión.
Una intervención puede ser científicamente correcta y políticamente problemática.
Puede producir beneficio y seguir infringiendo autonomía.
Puede estar inspirada por buenas intenciones y seguir concentrando demasiado poder.
Los límites institucionales no son necesarios solamente porque existan personas malintencionadas.
Son necesarios precisamente porque las personas convencidas de estar haciendo el bien también pueden exceder su autoridad.
12. La medicina como herramienta del individuo
La medicina ha producido algunos de los mayores avances de la historia humana. Precisamente por eso merece una teoría seria de sus límites.
No existe contradicción entre valorar el conocimiento médico y desconfiar de su transformación en poder coercitivo.
Una medicina orientada al individuo debería aumentar su capacidad para comprender su situación, comparar alternativas y decidir.
La autonomía implica aceptar una consecuencia incómoda: otros adultos tomarán decisiones que nosotros consideraríamos equivocadas.
Algunas serán realmente equivocadas.
Algunas producirán daños.
Algunas quizá hubieran tenido mejores resultados si otra persona hubiera decidido por ellos.
Pero si la mera posibilidad de una decisión perjudicial bastara para transferir autoridad sobre una persona, la soberanía individual tendría muy poco contenido.
Por eso conviene mantener claras varias distinciones: conocimiento no equivale a jurisdicción; beneficencia no equivale a legitimidad coercitiva; diagnóstico no equivale a incapacidad; riesgo no equivale a incapacidad; persuadir no equivale a imponer; y preocuparse por alguien no equivale a ser soberano sobre él.
La psiquiatría coercitiva merece un escrutinio especialmente alto porque puede concentrar autoridad sobre diagnóstico, capacidad, libertad, tratamiento y la interpretación de la conducta del propio individuo.
Esto no demuestra que toda intervención involuntaria sea necesariamente ilegítima.
Sí implica que ninguna debería considerarse legítima simplemente porque haya sido denominada médica, terapéutica o protectora.
La carga de justificación debe recaer sobre quien pretende sustituir la voluntad de otra persona.
Y esa carga debería aumentar en proporción a la intensidad de la intervención sobre su libertad, su integridad corporal y su autonomía.
La medicina alcanza probablemente su mayor legitimidad cuando pone su conocimiento al servicio de la persona.
Se vuelve mucho más difícil de justificar cuando convierte ese conocimiento en un título de soberanía sobre ella.
Referencias y fuentes
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Sobre el autor
Daniel Sardá es SEO Specialist, técnico superior universitario en Comercio Exterior por la Universidad Simón Bolívar y editor de Libertatis Venezuela. Escribe sobre liberalismo, economía política, instituciones, propaganda y libertad individual desde una perspectiva independiente y no partidista.